องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว ไม่ประสงค์ออกนาม

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ร้องเรียน) *

เลขที่บัตรประชาชน (ถ้ามี)

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่เกิดเหตุเดือดร้อนรำคาญ *

ประเภทของเหตุเดือดร้อนรำคาญ *

-- โปรดเลือกประเภท --กลิ่นเหม็นรบกวน (ขยะ, มูลสัตว์, สารเคมี)เสียงดังรบกวน (เปิดเพลงดัง, ก่อสร้าง, เครื่องจักร)ฝุ่นละออง / เขม่า / ควันไฟการปล่อยน้ำเสีย / สิ่งปฏิกูลสัตว์เลี้ยง / สัตว์จรจัดก่อความรำคาญความสั่นสะเทือนอื่นๆ

ผู้ก่อเหตุ / แหล่งกำเนิด (ถ้าทราบ)

รายละเอียดและผลกระทบที่ได้รับ *

ความประสงค์ในการเปิดเผยตัวตน *

ปกปิดตัวตนเป็นความลับ
เปิดเผยตัวตน (เพื่อให้เจ้าหน้าที่ติดต่อสอบถามเพิ่มเติม)