องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล/หน่วยงาน

ชื่อ - นามสกุล (ผู้แจ้ง / ผู้ขอรับบริการ) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขทะเบียนหน่วยงาน *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่ / จุดที่ต้องการให้เข้าดำเนินการ *

ประเภทการขอรับบริการ / การแจ้งเหตุ *

-- โปรดเลือกประเภทการบริการ --ขอพ่นหมอกควันกำจัดยุงลาย / ทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ขอรับบริการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าขอพ่นน้ำยาฆ่าเชื้อโรค (โรคติดต่อร้ายแรง)แจ้งพบผู้ป่วยโรคติดต่อในพื้นที่ (เช่น ไข้เลือดออก, โควิด, มือเท้าปาก)ขอสนับสนุนทรายอะเบท / เวชภัณฑ์ป้องกันโรคอื่นๆ

จำนวนผู้ป่วยในพื้นที่ (ถ้ามี)

รายละเอียดเพิ่มเติม / สภาพปัญหา *