องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว นิติบุคคล

ชื่อ - นามสกุล (เจ้าของป้าย / ผู้ยื่นแบบ) *

เลขที่บัตรประชาชน / เลขประจำตัวผู้เสียภาษี *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่ติดตั้งป้าย *

ข้อความ / ภาพที่ปรากฏบนป้าย *

ประเภทของป้าย (อัตราภาษี) *

-- โปรดเลือกประเภทป้าย --ประเภทที่ 1: ป้ายที่มีอักษรไทยล้วนประเภทที่ 2: ป้ายที่มีอักษรไทยปนอักษรต่างประเทศ และ/หรือปนภาพประเภทที่ 3 (ก): ป้ายที่ไม่มีอักษรไทยเลยประเภทที่ 3 (ข): ป้ายที่มีอักษรไทยอยู่ใต้/ต่ำกว่าอักษรต่างประเทศป้ายที่เปลี่ยนข้อความ/ภาพได้ (เช่น ป้ายไฟวิ่ง, จอ LED)

ขนาดของป้าย (กว้าง x ยาว) *

วันที่ติดตั้งป้าย / วันที่เปลี่ยนแปลงป้าย *

รายละเอียดเพิ่มเติม / หมายเหตุ