องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว ไม่ประสงค์ออกนาม

ชื่อ - นามสกุล (ผู้แจ้งเบาะแส) *

เลขที่บัตรประชาชน (ถ้ามี)

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่ / จุดที่ติดตั้งป้ายโฆษณา *

ข้อความบนป้าย / สินค้าที่โฆษณา *

ปัญหาที่พบ / การกระทำความผิด *

-- โปรดเลือกปัญหาที่พบ --ติดตั้งกีดขวางทางเท้า / การจราจรบดบังทัศนวิสัยในการขับขี่ (บริเวณทางร่วม/ทางแยก)ป้ายชำรุด / ไม่มั่นคงแข็งแรง / เสี่ยงต่อการหักโค่นติดตั้งบนที่สาธารณะ (เสาไฟฟ้า/ต้นไม้/ศาลา) โดยไม่ได้รับอนุญาตเนื้อหาโฆษณาไม่เหมาะสม / ขัดต่อศีลธรรมอันดีสงสัยว่าหลีกเลี่ยงภาษีป้าย (ป้ายเถื่อน)อื่นๆ

ลักษณะของป้ายโฆษณา *

รายละเอียดเพิ่มเติม

ความประสงค์ในการเปิดเผยตัวตน *

ปกปิดตัวตนเป็นความลับ
เปิดเผยตัวตน (เพื่อความสะดวกในการติดต่อกลับ)