องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว

ชื่อ - นามสกุล (ผู้ขอรับการสนับสนุน) *

เลขที่บัตรประชาชน *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่ / จุดที่ต้องการให้ไปส่งน้ำ *

สาเหตุความเดือดร้อน / ความจำเป็น *

-- โปรดเลือกสาเหตุ --ภัยแล้ง / ฝนทิ้งช่วง / ขาดแคลนน้ำอุปโภคระบบประปาชำรุด / น้ำประปาไม่ไหลใช้จัดกิจกรรม / งานประเพณีส่วนรวมใช้เพื่อระงับเหตุ / บรรเทาสาธารณภัยอื่นๆ

ปริมาณน้ำที่ต้องการ (โดยประมาณ) *

ภาชนะรองรับน้ำที่มี / ความจุ *

จำนวนครัวเรือน / ผู้ได้รับความเดือดร้อน

รายละเอียดเพิ่มเติม