องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว

ชื่อ - นามสกุล (ผู้แจ้ง) *

เลขที่บัตรประชาชน *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่/จุดที่ประปาขัดข้อง *

ลักษณะปัญหาประปาขัดข้อง *

-- โปรดเลือกลักษณะปัญหา --ท่อประปาแตก / รั่วซึมน้ำประปาไม่ไหลน้ำประปาไหลอ่อนน้ำประปาขุ่น / มีกลิ่น / มีสีมาตรวัดน้ำชำรุด / สูญหายอื่นๆ

หมายเลขผู้ใช้น้ำ (ถ้าทราบ)

รายละเอียดเพิ่มเติม / ผลกระทบ *