องค์การบริหารส่วนตำบลคลองด่าน

คำนำหน้าชื่อ *

นาย นาง นางสาว ไม่ประสงค์ออกนาม

ชื่อ - นามสกุล (ผู้แจ้ง) *

เลขที่บัตรประชาชน (ถ้ามี)

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

สถานที่เกิดเหตุ / จุดที่พบสัตว์ *

ประเภทปัญหาที่พบ *

-- โปรดเลือกประเภทปัญหา --สัตว์จรจัดสร้างความเดือดร้อน (คุ้ยขยะ/ขับถ่าย)สัตว์เลี้ยงเพื่อนบ้านก่อความรำคาญ (เสียงดัง/กลิ่นเหม็น)สัตว์ดุร้าย / ไล่กัดคน / เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายสัตว์ป่วย / สงสัยว่าจะเป็นโรคพิษสุนัขบ้าพบเห็นการทารุณกรรมสัตว์อื่นๆ

ลักษณะของสัตว์ / จำนวน *

เจ้าของสัตว์ (ถ้าทราบ)

ความประสงค์ในการเปิดเผยตัวตน *

ปกปิดตัวตนเป็นความลับ
เปิดเผยตัวตน (เพื่อให้เจ้าหน้าที่ติดต่อสอบถามเพิ่มเติม)

รายละเอียดและผลกระทบที่ได้รับ *